法定健康保険の申し込み

法定健康保険の申し込みページです。
他の保険をご希望の場合はこちらをクリック

お名前必須 漢字
英字
性別 必須
生年月日 必須
国籍 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須
メールアドレスが正しくないと証書をお送りすることができません、ご確認ください。
保護者情報 本人が18才未満の場合は保護者の氏名(アルファベット)と生年月日をご記入
住所 必須 滞在先または日本の住所を半角で入力
過去の保険 すでにドイツで保険に加入している場合にはその保険会社

すでにドイツの保険に加入している場合はその保険の終了年月日

希望保険開始日 必須
入国(予定)日 必須
引落し口座(ドイツの銀行口座をお持ちの場合) 銀行口座名義人(本人以外の場合)

銀行口座の IBAN

銀行口座の BIC

生活サポート 必須 ワーホリ・学生用ドイツ生活サポート1年間(オプション) シングル 80€(税込) ファミリー120€(税込)
ドイツ滞在中、手続きや生活上お困りの際、医療費の還付請求など、メールや電話でいつでも疑問にお答えします。

* 通常の範囲を超えるトラブル解決は別料金となる場合があります。

申し込む申し込まない

同意事項 必須 ・手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。

・病気で渡航できないなどの場合はキャンセル料はかかりません。

個人情報の取扱について

ご質問・ご相談 その他ご質問、相談内容があればお書きください。
  以下にチェックを入れて送信ボタンをクリックしてください。
[recaptcha]
画面が変わらなくても確認メールが届いていれば申し込みはなされています。

* 申し込み後確認メールがすぐに届かない場合はご連絡ください。⇒ メールで問い合せ